Zone Patient

Suivi de traitements à la maison

Formulaire de rendez-vous

Pour obtenir un rendez-vous, vous pouvez nous téléphoner au 514-397-9653 ou le prendre en ligne selon la démarche suivante :

Prise de rendez-vous en ligne

En moins de 24 heures, vous recevrez, par téléphone ou par courriel, une confirmation de votre rendez-vous ou une proposition pour une nouvelle plage horaire.

Prise de rendez-vous

À partir de quelle date pouvons nous céduler un rendez vous :
Année : 
Moment de la journée pour votre rendez-vous : 
Je désire recevoir la confirmation du rendez-vous par :
courriel téléphone domicile téléphone travail
Commentaires, questions?

Renseignements personnels

Prénom :*
Nom :*
Sexe :M   Age :
Adresse :*  Ville :*   Code postal :* 
Téléphone domicile :*
Téléphone travail :*  Poste : 
Courriel : 

 

Merci d'avoir pris le temps de remplir ce formulaire.
Nous serons heureux de vous recevoir lors de votre rendez-vous.